Migräne-Schule | Vorbeugung

Vorbeugen mit Medikamenten

Mit der Einführung der Triptane zur Attackentherapie hat sich der Stellenwert der medikamentösen Migräneprophylaxe verändert. Die große Bedeutung der vorbeugenden medikamentösen Therapie beruhte in der Vergangenheit auf der Tatsache, dass wirksame und ausreichend verträgliche Substanzen zur Attackenkupierung nicht ausreichend vorhanden waren. Primäres Ziel der Prophylaktika war es daher, die Zahl der Migräneattacken zu reduzieren.

Die weiterhin auftretenden Migräneattacken mussten mangels effektiver oder verträglicher Akuttherapie dann jedoch meist durchlitten werden. Damit sahen sich die Betroffenen vor die Alternative gestellt, zwischen häufigen und unter Umständen schlecht behandelbaren Migräneattacken ohne medikamentöse Prophylaxe oder möglicherweise selteneren Migräneattacken mit medikamentöser Prophylaxe zu wählen. Die Entscheidung fiel in der Regel zugunsten der medikamentösen Prophylaxe aus. Als geringeres Übel mussten die Patienten dann die Nebenwirkungen hinnehmen – sofern nur die gewünschte Wirkung zu erreichen war.

Viele der heute noch empfohlenen Substanzen zur Prophylaxe der Migräne stammen aus dieser Zeit. Dazu zählen u. a. Methysergid (Nebenwirkungen: Bindegewebsverwachsungen) oder Flunarizin (Nebenwirkungen: Depressionen, deutliche Gewichtszunahme, Zittern). Das Ziel einer Verbesserung der Lebensqualität war letztlich häufig nur bedingt zu erreichen.

Heute haben sich die Bedürfnisse der Patienten grundlegend verändert. Steht einem Migränepatienten eine verträgliche und effektive Akutmedikation zur Verfügung, wird er einer vorbeugenden Behandlung – die mit einer relativ hohen Wahrscheinlichkeit mit Nebenwirkungen einhergeht und deren Wirkung auch noch unsicher ist – eher ablehnend gegenüber stehen. Dies gilt insbesondere, wenn man sich das übliche Wirksamkeitskriterium für die medikamentöse Vorbeugung vor Augen hält, welches lediglich eine 50 prozentige Abnahme der Attackenzahl fordert. Eine Reduktion der Einnahmehäufigkeit eines wirksamen Triptans von 6 Tagen auf 3 Tagen im Monat bei einer Verschlechterung des Allgemeinbefindens an den übrigen 27 Tagen im Monat sehen Patientinnen und Patienten erfahrungsgemäß und verständlicherweise nicht als erstrebenswerten Erfolg an.

Entscheidung zur medikamentösen Vorbeugung

Trotz der heute hocheffektiven medikamentösen Attackentherapie gibt es eine Reihe von Gründen für die medikamentöse Vorbeugung. Zum einen gibt es auch weiterhin Patienten, die vom Fortschritt der Triptane nicht profitieren können, weil bei Ihnen entweder Gegenanzeichen für die Einnahme vorliegen (z.B. eine koronare Herzkrankheit) oder sie zu der Minderheit von Patienten gehören, bei denen Triptane nicht wirksam oder nicht verträglich sind. Zum anderen – und dies ist ein entscheidendes Argument für die Migräneprophylaxe – besteht auch bei Einsatz von Triptanen das Risiko der Entstehung von medikamenteninduzierten Kopfschmerzen.

Als wichtigste Grundregel in der Migräneakuttherapie gilt, dass die Einnahme von Kopfschmerzakutmedikation (Triptane wie Schmerzmittel) maximal an zehn Tagen pro Monat erfolgen sollte. Mit anderen Worten: An 20 Tagen pro Monat sollte keine Migräneakutmedikation verwendet werden.

Bestehen Migränebeschwerden an einem 11., 12. oder 13. Tag im Monat, muss der Patient diese Beschwerden ohne Akutmedikation durchstehen, will er nicht das Risiko der Entstehung von medikamenteninduzierten Kopfschmerzen eingehen. Folglich liegt das primäre Ziel der medikamentösen Migräneprophylaxe heute in der Reduktion der Tage, an denen Migränebeschwerden auftreten und damit die Einnahmehäufigkeit von Akutmedikamenten zu senken. Denn das übergeordnete Ziel muss es sein, die Entstehung von medikamenteninduzierten Kopfschmerzen zu verhindern. Damit ist für die Entscheidung zur Migräneprophylaxe weniger die Häufigkeit der Migräneattacken bedeutsam als vielmehr die Zahl von Migränetagen im Monat.

Eine medikamentöse Migräneprophylaxe ist notwendigerweise eine Dauertherapie. Aus Sicht des Migränepatienten ist eine solche Dauertherapie nur akzeptabel bei guter Wirksamkeit und gleichzeitig guter Verträglichkeit. Darüberhinaus ist eine Unbedenklichkeit im Langzeiteinsatz Grundvoraussetzung. Hieraus leiten sich allgemeine Regeln für das Erreichen dieser Ziele ab.

Nur bei Migräne wirksam

Die medikamentöse Migräneprophylaxe ist ein spezifisches Verfahren zur Behandlung der Migräne – nicht von häufigen Kopfschmerzen generell. Insbesondere medikamenteninduzierte Kopfschmerzen bleiben praktisch unbeeinflußt. Hier ist die Medikamentenpause (drug holiday) Therapie der ersten Wahl. Abgesehen von wenigen Ausnahmen sind die eingesetzten Substanzen auch bei chronischem Kopfschmerz vom Spannungstyp oder Clusterkopfschmerz ineffektiv. Eine medikamentöse Migräneprophylaxe hat damit tatsächlich auch nur bei Migräne Erfolgsaussichten.

Die Dosis muss stimmen

Neben der Auswahl der Substanz hängt die Effektivität einer medikamentösen Migräneprophylaxe entscheidend von der eingesetzten Dosis ab. Häufigster Grund für das Scheitern einer Prophylaxe ist eine zu geringe Dosierung.

Die Migräneprophylaktika wirken keinesfalls sofort: Meist verstreichen 2 bis 8 Wochen, bis es zu einer merklichen Abnahme der Migränehäufigkeit kommt. Die Beurteilung der Effektivität einer Substanz sollte daher erst nach 8 bis 12 Wochen erfolgen.

Es gibt praktisch keine Untersuchungen darüber, wie lange eine Migräneprophylaxe fortgeführt werden sollte. Eine kurze Einnahme über wenige Wochen führt jedoch in der Regel zu keiner anhaltenden Wirkung. Empfohlen werden Zeiträume von sechs bis neun Monaten.

Die Migräneprophylaxe führt in der Regel nicht zu einer kompletten Migränefreiheit – lediglich die Pausen zwischen den Attacken werden länger. Hierüber muss der Patient aufgeklärt sein, damit er nicht bei Auftreten der nächsten Migräneattacke nach Beginn einer Prophylaxe diese aufgrund mangelnder Wirksamkeit abbricht.

Langsam die Dosis steigern

Während bei einigen Migräneprophylaktika die Zieldosis sofort eingesetzt werden kann, ist bei den meisten Substanzen eine vorsichtige und langsame Erhöhung der Dosis erforderlich, um die Nebenwirkungen zu minimieren. Die Geschwindigkeit der Aufdosierung sollte dabei individuell angepasst erfolgen. Für Betarezeptorenblocker, trizyklische Antidepressiva oder auch Valproinsäure sollten mehrere Wochen für die Aufdosierung vorgesehen werden. Bei einigen Medikamenten ist die Migränevorbeugung im Beipackzettel nicht aufgeführt, trotzdem kann deren Wirksamkeit durch aktuelle Studien bekannt sein.

Nebenwirkungen möglich

In der Migräneprophylaxe kommen auch Substanzen zum Einsatz, die trotz Einhaltens aller Anwendungsvorschriften potenziell bleibende Gesundheitsschäden hervorrufen können. Da es sich bei der Migräne um eine Erkrankung handelt, die mit Ausnahme des seltenen migränösen Infarktes selbst zu keiner Organschädigung führt, ist eine solche Komplikation durch eine medikamentöse Behandlung letztlich nicht akzeptabel. Methysergid kann zu irreversiblen Bindegewebsverwachsungen führen; Valproinsäure kann eine schwere Leberschädigung aufweisen. Der Einsatz dieser Substanzen muss daher trotz guter Wirksamkeit wohl überlegt sein und sollte als letzte Möglichkeit aufgefasst werden.

Substanzen, deren Dauereinnahme zur Entstehung von medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerzen führen kann, sind grundsätzlich nicht für eine Migräneprophylaxe geeignet. Hierzu zählen Schmerzmittel ebenso wie Ergotalkaloide – auch wenn bei deren Einsatz vorübergehend die Migränehäufigkeit zunächst abnehmen kann. Bei diesen Substanzklassen besteht zusätzlich noch das Risiko der Entstehung einer Nierenschädigung bzw. eines Ergotismus.

Auswahl der Migräneprophylaktika

Die Therapieempfehlungen für die Behandlung der akuten Migräneattacke unterscheiden sich international nur wenig. Kontrollierte Studien zur Überprüfung der Wirksamkeit und Verträglichkeit von Akuttherapeutika sind verhältnismäßig einfach durchzuführen, und die Ergebnisse sind problemlos von Land zu Land übertragbar. Entscheidend für die Uniformität der Empfehlungen ist auch, dass in der Akuttherapie unbestritten hochwirksame Substanzen zur Verfügung stehen. Damit können eindeutige, “harte” Effektivitätsparameter wie z.B. Schmerzfreiheit innerhalb von zwei Stunden zum Wirksamkeitsvergleich in Studien gewählt werden.

Bei der medikamentösen Vorbeugung ist die Sachlage weniger eindeutig. Bisher steht keine Substanz zur Verfügung, die zuverlässig das Auftreten von Migräneattacken verhindern kann.

Die Wirksamkeitsparameter tragen dieser Tatsache Rechnung. Der gebräuchlichste Parameter ist daher nicht – wie naheliegend – das Erreichen von Attackenfreiheit, sondern lediglich eine Attackenreduktion um 50 Prozent. Auch dieser Zielwert wird bei den effektivsten Substanzen im optimalen Fall bei nur ca. 60 Prozent der Patienten erreicht. Kontrollierte Studien in der Migräneprophylaxe sind notwendigerweise komplex. Es sind zum einen zwangsläufig Langzeitstudien. Sie sind sowohl für den Patienten, der kontinuierlich Tagebuch führen muss, als auch für den Untersucher aufwendig. Aufgrund der relativ geringen Wirksamkeit und meist eher schlechten Wirksamkeit sind Studienabbrüche häufig und ausreichende Fallzahlen schwer zu erreichen.

Ein besonderes Problem stellt der wissenschaftlich unumgängliche Einsatz von Placebos zu Vergleichszwecken dar. Bei einem Placebo handelt es sich um ein identisch aussehendes Medikament ohne wirksamen Inhaltsstoff. In einer placebokontrollierten Studie zur Prüfung eines Medikamentes zur Attackenbehandlung kann der Patient bei fehlender Wirksamkeit nach kurzer Zeit auf ein Ersatzmedikament ausweichen. Die mögliche Einnahme eines Placebos wird daher von den Patienten meist toleriert, zumal sich die Studie in der überwiegenden Zahl der Fälle nur auf eine bis maximal drei Migräneattacken erstreckt.

Die Teilnahme an einer placebokontrollierten Prophylaxestudie hingegen bedeutet für einen Teil der Patienten die Einnahme eines Placebos über Monate, ohne dass sie die Möglichkeit hätten, auf ein wirksameres vorbeugendes Medikament umzusteigen. Hierzu sind Patienten nur bedingt bereit. Die Folge sind einerseits Studien mit geringen Fallzahlen und damit auch geringer Aussagekraft. Gerade für Vergleichsstudien zwischen verschiedenen Prophylaktika, die sich in ihrer Effektivität weniger unterschieden als gegen Placebo, wären jedoch größere Fallzahlen wichtig.

Zum anderen sind durch die Auswahl der Patienten bedingt Selektionsfehler kaum zu vermeiden. In placebokontrollierten Studien mit potenziell nebenwirkungsträchtigen aber auch potenziell effektiven Substanzen finden sich überproportional viele Patienten mit überdurchschnittlich häufigen, schweren und langen Attacken. Herkömmliche Prophylaktika waren im Vorfeld bereits nicht ausreichend wirksam – kurz, es handelt sich um die sogenannten Problempatienten in spezialisierten Kopfschmerzbehandlungszentren.

Die Studienergebnisse der Substanzen werden in diesem Fall schlechter ausfallen, als wenn der durchschnittliche Patient behandelt worden wäre. Im Gegensatz dazu werden voraussichtlich gut verträgliche, potentiell jedoch eher weniger wirksame Medikamente (insbesondere auch pflanzliche Präparate) häufig außerhalb der spezialisierten Zentren an Patienten getestet, die in geringerem Maße von Migräne betroffen sind, was Häufigkeit und Intensität der Attacken angeht. Hier fallen die Studienergebnisse dann relativ gesehen zu gut aus. Die Folge dieser Selektionsfehler ist, dass auf dem Papier letztlich alle Prophylaktika im Placebovergleich ungefähr gleich wirksam sind.

Erst in der Praxis zeigen sich dann die wahren Effektivitätsunterschiede. Zu vermeiden wäre dies letztlich nur durch Vergleichsstudien der verschiedenen Prophylaktika untereinander – Studien, die aus den oben angesprochenen Gründen meist fehlen. Ein Vergleich der verschiedenen Migräneprophylaktika ist damit gezwungenerweise in einem beträchtlichen Maße subjektiv, womit die Unterschiede auch in offiziellen Therapieempfehlungen verschiedener Fachgesellschaften zu erklären sind.

In nachfolgender Liste sind exemplarisch die Therapieempfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft aus dem Jahre 2000 und des Quality Standards Subcommittee der American Academy of Neurology aus dem Jahre 2000 aufgeführt.

Substanzen der 1. Wahl

Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft	Quality Standards Subcommittee der American Academy of Neurology (Auszüge)
Metoprolol	Amitriptylin
Propranolol	Valproinsäure
Flunarizin	Propranolol
	Timolol
	Fluoxetin (Racemat)
	Gabapentin

Substanzen der 2. Wahl

Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft	Quality Standards Subcommittee der American Academy of Neurology (Auszüge)
Valproinsäure	Atenolol
Naproxen	Metoprolol
Acetylsalicylsäure	Nadolol
Lisurid	Nimodipine / Verapamil
Pizotifen	Acetylsalicylsäure
Dihydroergotamin	Naproxen + andere NSAR
Magnesium	Magnesium
Cyclandelat	Vitamin B2
	Tanacetum parthenium
	Doxepin / Imipramin / Nortriptylin
	Paroxetin / Sertralin / Venlafaxin / Fluvoxamin
	Ibuprofen
	Diltiazem
	Tiagabin
	Topiramat

Substanzen der 3. Wahl

Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft	Quality Standards Subcommittee der American Academy of Neurology (Auszüge)
keine	Methysergid

Individuelle Auswahl

Die individuelle Auswahl eines Medikamentes zur Migräneprophylaxe sollte nicht nach einem vorgegebenen Stufenschema vorgenommen werden. Vielmehr sollte sich die Auswahl an den individuellen Bedürfnissen der Patienten orientieren. Was für den Einen gut ist, muß für den Anderen noch lange nicht passend sein.

Nachfolgende Liste zeigt individuelle Besonderheiten der Migräneerkankung und die damit zusammenhängende gezielte Auswahl von Wirkstoffen zur Vorbeugung. Diese orientiert sich dabei entweder an der individuellen Symptomkonstellation oder an den bestehenden Begleiterkrankungen.

Ein bestimmte Medikamentenauswahl bietet sich an bei folgenden Begleitmerkmalen:
Begleitmerkmale	Bevorzugte Auswahl
Migräne + Bluthochdruck	Beta-Blocker
Migräne + Herzgefäßerkrankung	Calcium-Antagonisten
Migräne + Stress	Beta-Blocker, Antidepressiva
Migräne + Depression	Antidepressiva
Migräne + Schlaflosigkeit	Antidepressiva
Migräne + Untergewicht	Antidepressiva, Pizotifen
Migräne + Übergewicht	Topiramat, Lisinopril
Migräne + Epilepsie	Valproinsäure
Migräne + Manie	Valproinsäure
Migräne + Überempfindlichkeit für Nebenwirkungen	Pestwurz
Migräne + Schlaganfall	Acetylsalicylsäure
Migräne + Wadenkrämpfe	Magnesium
Migräne+craniocervikale Dystonie	Botulinum-Toxin
Eine bestimmte Medikamentenauswahl bietet sich bei folgenden Begleitmerkmalen nicht an:
Begleitmerkmalen	Nicht auswählen
Migräne + Epilepsie	Antidepressiva
Migräne + Depression	Beta-Blocker
Migräne + hohes Alter/Herzerkrankungen	Antidepressiva
Migräne + Übergewicht	Antidepressiva, Pizotifen
Migräne + Asthma	Beta-Blocker, Topiramat
Migräne + hohe sportliche Aktivität	Beta-Blocker
Migräne + hohe Konzentration und Denkleistung	Antidepressiva, Beta-Blocker
Migräne + Leberstörung	Valproinsäure

Neuere Entwicklungen

Der Bedarf nach wirksamen und doch gut verträglichen Substanzen zur medikamentösen Migräneprophylaxe ist nach wie vor aktuell. Pflanzliche Wirkstoffe sind dabei für Patienten naturgemäß besonders attraktiv. Doch müssen sich auch diese Substanzen einem Wirkungs- und Verträglichkeitsnachweis in kontrollierten Studien unterziehen. Mutterkraut, Tanacetum parthenium, englisch Feverfew, und Petasites spissum, die Pestwurz, sind pflanzliche Migräneprophylaktika. Für Mutterkraut konnte eine Wirkung in mehreren Studien nicht belegt werden. Dagegen konnte nach früheren kleineren Studien auch in einer aktuellen großen internationalen Studie die Wirksamkeit eines Spezialextraktes von Pestwurz (Petadolex) in der Migräneprophylaxe bei insgesamt 202 Patienten bestätigt werden.

Hochdosiertes Vitamin B2 zeigte sich 1998 in einer kontrollierten Studie Placebo deutlich überlegen. Die Ergebnisse wurden bislang nicht bestätigt. Die eingesetzte Dosis des Vitamin B2 lag mit 400 mg pro Tag dabei um ein Vielfaches über dem Wirkstoffgehalt der in Deutschland erhältlichen Präparate, die meist 10 mg Wirkstoff pro Tablette enthalten.

Eine aktuelle kontrollierte Studie wurde zum Einsatz des Blutdruckmedikamentes Lisinopril bei Migräne im Jahr 2001. Bei einer Dosierung von 20 mg kam es im Vergleich zu Placebo zu einer bedeutsamen Abnahme der Kopfschmerzstundenzahl, der Tage mit Migräne und der Kopfschmerzintensität. Als Nebenwirkungen wurden die substanzklassentypischen Erscheinungen beschrieben (Husten, Schwindel), die jedoch nur bei sehr wenigen Patienten zum Studienabbruch führten. Zahlreiche von Betarezeptorenblockern bekannte Nebenwirkungen wie sexuelle Funktionsstörungen treten bei Lisinopril nicht auf. Auch Asthma bronchiale zusätzlich zu Erregungsleitungsstörungen des Herzens sind hier keine Anwendungsbeschränkungen.

In den vergangen Jahren wurden mehrere kontrollierte Studien zur prophylaktischen Wirksamkeit von Botulinum Toxin A bei Migräne veröffentlicht. Die Autorengruppe um den amerikanischen Neurologen Silberstein konnte eine bedeutsame Abnahme der Häufigkeit von Migräneattacken, eine Abnahme der durchschnittlichen Schmerzintensität, eine Abnahme der Tage mit Erbrechen sowie eine Abnahme der Tage mit Akutmedikation zeigen. Weitere Untersuchungen kamen zu ähnlichen Ergebnissen. Signifikante Nebenwirkungen wurden nicht beschrieben, und die Wirkung hielt nach einmaliger Injektion über drei Monate an. Zur Wirksamkeit von Botulinum Toxin A bei Migräne werden derzeit weltweit große multizentrische Studien durchgeführt. Zusätzlich liegen bereits zahlreiche kleinere Studien vor, die eine Wirksamkeit zeigen.

Entsprechend der Anwendung von Naproxen 2 x 500 mg wurde im Jahr 2001 in einer placebokontrollierten Studie die prophylaktische Wirkung von Naratriptan 2 x 1 mg bzw. 2 x 2,5 mg zur Kurzzeitprophylaxe der menstruellen Migräneattacke untersucht. Die Einnahme erfolgte während vier Menstruationszyklen jeweils über fünf Tage, beginnend zwei Tage vor dem erwarteten Einsetzen der Menstruation. Die Behandlungsgruppe, die 2 x 1 mg Naratriptan erhielt, wies signifikant weniger menstruelle Migränetage und Migräneattacken auf, während sich Dauer und Intensität der dennoch auftretenden Migräneattacken nicht von den anderen Behandlungsgruppen unterschied. Die Verträglichkeit des Naratriptans entsprach dabei einem Placebo. Bei der Wahl von Naratriptan muss aber die Gefahr der Entstehung von medikamenteninduzierten Kopfschmerzen bei zu häufiger Einnahme berücksichtigt werden.

Medikamente ohne Wirkung

Viele Substanzen werden immer wieder in den Medien oder in der Fachliteratur hinsichtlich ihrer vorbeugenden Effektivität in der Migränetherapie diskutiert. Für eine Reihe dieser Substanzen liegen Berichte vor, die eine Wirkung wenig wahrscheinlich machen. Wenn Ihnen jemand zur Vorbeugung gegen Ihre Migräne einen der folgenden Stoffe empfiehlt, sollten Sie deshalb besser genauer nachfragen. Dazu gehören insbesondere folgende Wirkstoffe:

Bromocriptin (angewendet z.B. zum Abstillen)
Carbamazepin (z.B. gegen Epilepsie)
Cimeditin (z.B. gegen Magengeschwüre)
Clonidin (gegen erhöhten Augeninnendruck)
Diphenylhydandoin (z.B. gegen Epilepsie)
Diuretika (entwässernde Medikamente, div. Anwendungsgebiete)
Gestagene (z.B. bei Zyklusstörungen)
Hypotonika (Medikamente zur Erhöhung des Blutdruckes)
Indomethacin (z.B. entzündliche Rheumaerkrankungen)
Lithium (psychische Erkrankungen)
Neuroleptika (z.B. gegen Depressionen)
Nifedipin und Nimodipin (Herzbeschwerden)
Nootropica (Substanzen zur Verbesserung der Hirndurchblutung)
Proxibarbal (z.B. bei Schlafstörungen)
Reserpin (z.B. gegen Blutdruck)

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